실손보험료 수술?…실비보험이란 실손보험 불편한진실

보험도 처음 도입됐을 때는 좋은 취지였습니다. 그런데 시대가 변화하고 트렌드가 바뀌면서 이에 맞도록 재설계가 필요하게 되었습니다. 특히, 이를 악용하는 사람까지 생기면서 이에 대한 대책이 절실해졌습니다.

새해부터 실손의료보험이 새롭게 바뀝니다. 그동안 실손의료보험인 실비보험은 국민건강보험이 다 보장하지 않는 부분에 대해 적절한 보완장치로 자리매김 해 왔습니다. 하지만 의료실비보험인 실손의료보험도 문제가 생기자 이를 보완한 것입니다.

보건복지부와 금융위원회는 금융 개혁 차원에서 실손의료보험의 안정적인 공급과 국민 의료비 부담을 경감하기 위해 종합적인 실손의료보험 제도 개선 방안을 마련했습니다. 정부는 3200만 명이 가입해 ‘제2의 건강보험’으로 불리는 실손보험 제도를 개편해 일부 보험 가입자의 무분별한 ‘의료 쇼핑’과 병원의 과잉 진료 등 도덕적 해이를 막기로 했습니다.

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실비보험이란, 실손의료보험 포괄적 패키지 판매 중단
정부가 실손의료보험을 수술대에 올렸습니다. 내년 4월부터는 지금처럼 거의 모든 의료 항목을 보장하는 ‘포괄적 패키지’ 상품의 판매를 중단키로 한 것입니다. 대신 기본형 또는 ‘기본형+특약’ 구조의 신상품이 나오게 됩니다. 내년 4월부터 보험료가 기존 상품보다 25% 이상 저렴한 실손의료보험이 판매됩니다.

그동안 과잉 진료가 많았던 도수(徒手·맨손)치료나 신데렐라·마늘주사 같은 항목은 보험료를 더 내고 특약에 따로 가입해야 합니다. 보험금을 일정 기간 청구하지 않으면 보험료 할인 혜택을 받을 수 있는 길도 열리게 됩니다.

실속형이라 할 수 있는 기본형 상품은 현재 보장 내역에서 과잉진료 등 도덕적 해이를 유발하는 항목을 제거한 상품입니다. 보장이 줄어드는 만큼 현재 보험료보다 25%가 싸지게 됩니다. 과잉진료 주범으로 꼽히는 도수치료, 마늘주사 등의 의료치료는 특약으로 보장됩니다.

실비보험이란, 실손보험료 저렴한 실손보험 출시
새해부터 기존의 실손의료보험보다 보험료가 25% 저렴한 ‘실손의료보험’이 시장에 출시됩니다. 새로운 실비보험인 실손의료보험은 보험료는 낮아지는 대신 과잉 진료 행위가 심각한 도수치료, 체외충격파 치료, 신데렐라주사·마늘주사 등 비급여 주사제는 보장에서 제외됩니다.

이들 치료를 보장 받으려면 보험료와 자기부담금이 더 부과되는 특약상품을 따로 가입해야합니다. 또한 보험금을 2년간 청구하지 않은 실손의료보험 가입자에게는 보험료를 할인해주는 인센티브를 제공해 가입자 간 형평성을 맞추도록 했습니다.

실비보험이란, 실손보험 ‘기본형+3개 특약’ 분리
과잉진료 우려가 크거나 보장수준이 미약한 3개 진료군(5개 진료행위)이 특약으로 분리됩니다. 이에 따라 내년부터 보험사들은 ‘기본형’과 ‘특약형’으로 나눠 판매합니다. 과잉 진료가 심각한 진료 행위는 특약 1, 2로 분리해 불필요한 진료 행위를 줄이도록 한 것입니다.

도수치료와 체외충격파 치료, 증식치료를 하나의 ‘특약1’로 구성합니다. 또 수액주사 등 비급여 주사제를 별도 ‘특약2’로 구성합니다. ‘특약3’은 비급여 자기공명영상(MRI)로 구성됩니다.

소비자는 개인의 필요에 따라 기본형만 선택하거나 기본형에 일부 특약을 추가할 수 있게 됩니다. 기본형의 자기부담비율, 보장한도 등은 기존 수준을 유지하되 특약 가입에 따른 무분별한 의료 행위를 방지하기 위해 특약 항목에 한해 의료쇼핑 제어장치를 마련합니다.

실비보험이란, 자기부담비율 올리고 기본형은 동일
자기부담비율을 20%에서 30%로 상향조정하고 기본형의 자기부담비율은 20%로 종전과 동일하게 적용됩니다. 보장한도는 특약1이 350만원, 특약2는 250만원, 특약3은 300만원이다. 특약1·2의 보장횟수는 연간 최대 50회로 제한(입·통원 합산)됩니다.

2년간보험금 미청구 가입자 다음해 보험료 10% 할인
직전 2년 동안 보험금을 청구하지 않은 가입자에겐 다음 연도 보험료를 10% 이상 할인해줍니다.

이러한 할인제도적용은 기존 상품과 차별화를 위해 신규 상품에 가입하는 소비자부터 적용됩니다. 다만 보험금 미청구 여부를 판단할 때 급여 본인부담금 및 4대 중증질환(암, 뇌혈관질환, 심장 질환, 희귀난치성 질환) 관련 비급여 의료비는 제외됩니다.

더불어 의료기관별로 달라 난해했던 진료비 내역 서식도 소비자가 알기 쉽게 기재하도록 표준 서식을 마련해 내년 하반기부터 모든 의료기관에 적용하게 할 방침입니다.

실비보험이란, 실손보험 구조 재편 실손보험료 줄어
실손보험 상품구조가 개편되면 기본형을 기준으로 했을 때 보험료가 약 26% 줄어들 것으로 예측되고 있습니다. 현재 40세 남성 기준 기본형 실손보험료는 월 1만 9429원입니다. 상품 분리 후 기본형 보혐료는 1만4309원으로 26.6% 내려갑니다.

여기에 특약1·2·3을 추가 가입하더라도 보험료 총액은 1만8102원으로 지금보다 6.8% 낮아집니다. 또한 종신보험 등 다른 보험 상품에 실손의료보험이 특약 형태로 부가된 기존의 가입자가 새로운 상품으로 쉽게 전환하도록 하는 방안도 마련됩니다. 이번 개선안은 일부 가입자의 도덕적 해이 비용을 모든 가입자가 공동 부담하는 불합리한 구조를 없애기 위한 것입니다.

실비보험이란, 보험료 25% 낮고 특약 중 일부 선택
과잉 진료를 유발한다는 지적을 받아온 실손의료보험이 수술대에 오릅니다. 4월부터는 과잉진료 항목을 특약으로 분리해 보험료가 최대 25% 가량 저렴해집니다. 소비자들은 ‘기본형’ 상품에 가입한 뒤 특약 3가지 중 일부를 선택하게 됩니다.

특약 1인 도수치료∙체외충격파치료∙증식치료와 특약2인 비급여 주사제, 특약 2인 비급여 MRI(특약③) 등 5가지 진료는 원하는 사람만 보험료를 더 내고 보장받도록 했습니다. 기본형 보험료는 40세 남성 기준으로 26.4% 저렴해집니다. 지금은 40세 남성 실손보험료가 월평균 1만9429원인데, 새로 출시되는 기본형 상품은 1만4309원입니다.

여기에 특약1(1394원), 특약2(834원), 특약3(1565원)까지 모두 가입하면 총 보험료가 1만8102원으로 만능 보장형인 기존 실손보험료보다 6.8% 저렴합니다.

실비보험이란, 무분별한 의료쇼핑 막기 위한 장치?
우선 특약 항목의 자기부담비율이 20%에서 30%로 높아집니다. 특약으로 연간 보장받을 수 있는 금액과 횟수도 제한됩니다. 특약1과 2는 각각 연 350만 원, 250만 원까지 보장되고 보장 횟수는 50회로 제한됩니다. 특약3은 횟수 제한 없이 연간 300만 원까지 보장받을 수 있습니다.

보험 가입 후 2년간 한 번도 보험금을 청구하지 않은 가입자에겐 이듬해 보험료를 10% 깎아줍니다. 가령 40세 남성이 내년에 월 1만4309원을 내고 기본형에 가입한 뒤 2018년까지 보험금을 타가지 않았다면 2019년 보험료가 월 1만4198원으로 낮아지게 됩니다. 현재 실손보험 가입자의 약 80%가 보험금을 청구하지 않았습니다.

실비보험이란, 암보험 실손보험 가입 끼워팔기 금지
2018년 4월부터 특약 형태로 실손보험을 ‘끼워 팔기’하는 관행이 금지됩니다. 단독형 실손보험 상품만 가입할 수 있다는 뜻입니다. 대다수 소비자가 다른 보장 보험과 패키지로 가입해 매달 10만 원 안팎의 비싼 보험료를 내고 있습니다. 앞으로 암 등 다른 질병을 함께 보장받고 싶으면 실손보험과 별개로 해당 보험에 가입하면 됩니다.

실비보험이란, 기존 가입자 실손보험 신상품이 나을까?
그동안 보험금을 청구하지 않은 사람들은 보험료가 더 싼 신상품으로 갈아타는 게 낫습니다. 상반기(1∼6월)에 기존 상품에서 신상품으로 갈아타는 절차도 간소화됩니다. 사망보험·암보험의 특약 형태로 가입한 실손보험에 대해 특약만 해지하고 최소한의 심사로 신상품으로 옮길 수 있습니다.

실비보험이란, 회사서 단체 실손보험 가입했다면?
단체 보험 상품에 가입할 때 개인 보험 전환 옵션을 선택하면 퇴직할 때 간단한 심사만으로 개인 상품으로 갈아탈 수 있게 됩니다. 또한 개인 실손보험 가입자가 단체 상품에 가입하게 되면 기존 보험을 일시 중지하는 제도도 도입됩니다.