실비보험이란 함정의 실체?…실손보험가입조건 허와실

우리나라 가구당 평균 3.8개의 민영의료보험에 가입되어 있다는 통계자료가 나올 정도로 많은 사람들이 보험에 가입해 있습니다.  통계자료에서 보듯 우리나라 국민들은 암보험, 실비보험 등에 적지 않은 돈을 납입하고 있습니다.

하지만 실비보험, 즉 실손의료보험이 어떤 보험인지에 대해 잘 모르고 광고나 주변의 권유로 가입한 사람들이 많습니다. 보험 가입을 유도하는 광고에서는 ‘100세 보장’ 만을 강조합니다. 하지만 그 보장을 받기 위해선 얼마만큼의 돈을 납입해야 하는지에 대해서는 제대로 밝히지 않고 있습니다.

‘제2의 국민건강보험’으로 불리는 실비보험(실손의료보험)에 대한 논란이 끊이지 않고 있습니다. 일부 병원과 환자들이 과잉 치료를 해 많은 보험금을 타내고, 이를 핑계로 보험사는 보험료를 올리기 때문입니다. 특히 보험료 산정의 근거인 ‘손해율’에 대한 공방이 뜨겁습니다. 보험사들이 내놓는 손해율은 130% 안팎입니다. 그런데 의료계와 시민단체들이 내놓은 숫자는 80%입니다. 두 수치 사이에 갈등의 골이 깊습니다. 그렇다면 실비보험, 즉 실손의료보험은 어떤 보험이며 왜 해마다 쟁점이 되고 있으며 어떤 문제가 있으며 어떤 점을 가입시 주의해야 할까요. 실비보험인 실손의료보험에 관해 알아봤습니다.

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실비보험이란? 실손보험가입조건, 건강보험 보완재 실손보험
실비보험인 실손보험의 태동은 우리나라의 독특한 의료제도에 기인합니다. 우리나라는 전 국민이 국민건강보험에 가입돼 있습니다. 그런데 대부분의 국민건강보험 진료에 건강보험이 적용되지만 일부 본인부담금이 있습니다. 국민건강보험이 적용되지 않는 비급여 진료도 있습니다.

가령 예를 들자면 감기몸살로 병원을 찾은 경우 1만5000원 정도의 비용이 병원이 환자에게 청구된다고 가정할 때 그 중 30%인 4500원 정도는 본인이 부담해야 합니다. 이처럼 국민건강보험으로 모든 의료비가 해결되지 않아 국민들은 실손보험을 찾게 됩니다. 이런 환경에서 보험회사들은 발빠르게 병원에 지불한 돈을 거의 대부분 보장한다고 광고하면서 실비보험인 실손보험의 보험 상품을 판매하고 있습니다.

실비보험이란? 실손보험가입조건, 병원비 급여와 비급여는?
실비보험인 실손보험에 대해 알아보기 위해서는 흔히 말하는 병원비의 구조에 대해 알아둘 필요가 있습니다. 우리가 병원에 납부하는 병원비는 ‘급여(건강보험 보장)’와 ‘비급여(건강보험 미보장 및 환자 전액부담)’로 크게 나뉩니다. 급여의 경우에도 일정 비율은 본인이 부담합니다. 실손의료보험은 특정 질병 발생 시 약정된 금액을 보상하는 게 아니라, 건강보험 급여 외에 실제로 발생한 의료비용 중 80~90퍼센트를 보상하는 보험입니다. 병원에서 내가 직접 지불한 돈을 보상해준다는 의미입니다.

실손의료보험의 성장 배경엔 건강보험 재정을 절감하려는 정부와 수익성을 더 높이려는 보험업계의 이해관계가 서로 맞아 떨어져 생겨난 상품입니다. 2000년대 이후 우리나라의 건강보험 보장률은 줄곧 60% 초반을 맴돌았습니다. 이는 OECD 평균 보장률(약 80퍼센트)과 비교했을 때 터무니없이 낮은 수치였습니다. 하지만 정부는 보장성을 강화하기보다는 민간의료보험 확대를 통해 공적 재원 마련의 부담을 줄이면서 낮은 보장성을 보충하려는 정책을 취하게 됩니다. 그 방편으로 도입된 것이 실비보험인 실손형 의료보험입니다.

실비보험이란? 실손보험 폭발적 성장의 빛과 그림
실비보험인 실손보험이 짧은 기간에 우리나라에 뿌리 내린 것은 국민건강보험의 낮은 보장성에 불안감을 느끼는 국민들이 앞다투어 가입하면서 실손형 의료보험은 본격 출시된 지 불과 10여년 만에 가입자가 3400만 명을 넘어설 정도로 폭발적으로 증가했습니다. 하지만 현재의 실비보험, 즉 실손보험의 보험료 인상률로는 보장은커녕 보험 가입을 유지하기도 어려운 실정입니다. 이런 배경으로 보험회사들은 해마다 보험료 인상에 나섭니다. 그러나 최근 3년의 평균인상률(7.1%)을 적용했을 때, 10년 뒤 보험료는 2배가 될 것으로 전문가들은 예상하고 있어 문제가 되고 있습니다. 20년 뒤엔 4배 30년 뒤엔 8배가 될 것으로 전망하고 있습니다. 가입 초기 보험료가 월 2만 원이라고 하더라도 이후의 부담은 매우 높아진다는 뜻입니다.

실비보험이란? 실손보험가입조건, 내가 납입한 돈 다 보장?
실손보험의 문제점은 크게 두 가지로 요약됩니다. 먼저, 내가 받은 진료가 과연 내게 꼭 필요한 것인가에 대한 문제입니다. 의사마다 차이는 있겠지만 건강보험이 적용되지 않는 진료들은 효과가 충분히 입증되지 않은 경우가 많습니다. 그렇기 때문에 공적으로 보장해주지 않는 것입니다. 그런데도 반드시 필요하지 않은 진료를 받기 위해 실손보험에 가입하는 경우가 생길 수 있습니다.

다음으로 실손보험은 민간보험이라는 것입니다. 민간보험은 말 그대로 민간회사가 영리를 목적으로 보험상품을 판매하고 있다는 뜻입니다. 실손보험 역시 민간 보험이라 실손보험이 주기적으로 갱신되면서 보험료가 14~20% 정도 오르게 됩니다. 이런 식으로 보험료가 오르면 40대에 1만3000원짜리 보험에 가입한 사람이 20년이 지나면 12만 원, 40년이 지나면 60만 원을 내야 합니다.

실비보험이란? 실손보험가입조건, 보험료 산정 손해율 공방
실비보험, 실손보험에서 말하는 손해율이란 보험 가입자가 내는 보험료와 비교한 보험사가 지급하는 보험금의 비율을 의미합니다. 예를 들어 보험회사들이 받은 돈(보험료)보다 내는 돈(보험금)이 많아지면 손해율은 100% 이상이고, 그 반대의 경우 100% 아래로 내려갑니다.

해마다 되풀이 되고 있는 실손의료보험 논쟁에서 손해율이 중요한 이유는 이 수치로 실비보험인 실손보험의 보험료가 결정되기 때문입니다. 예를 들어 보험사 주장대로 최근 손해율이 120% 안팎이라면, 100원을 받고 120원을 내준 셈이니 보험료를 올릴 근거가 됩니다. 반대로 의료계 말처럼 80%라면 보험료를 올릴 명분이 없어지게 됩니다.

보험사들이 올해 20% 안팎의 실손보험 인상을 단행한 것도 높은 손해율을 근거로 했습니다. 보험사들에 따르면 실손의료보험 손해율은 2009년 109%에서 2014년 137%까지 꾸준히 올랐다고 합니다. 얼마전 보험연구원이 내놓은 자료에선 손해보험사 13곳의 2014년 손해율은 122%였습니다.

하지만 의료계와 시민단체들은 보험사들이 손해율을 ‘뻥튀기’하고 있다며 반발하고 있습니다. 이들이 내놓은 손해율은 80% 가량입니다. 보험사들이 충분히 이익을 내면서도 잘못된 수치를 내놓으며 보험료를 올리고 있다는 주장입니다.

실비보험이란? 실손보험가입조건, 직업따라 가입 차별
국회에서 실손보험 쟁점이 이슈가 된 바 있습니다. 바로 2016년 정기국회 금융감독원 국정감사장에서입니다. 우선 생명보험사들이 무직 남성과 군인, 환경미화원 등에 대한 보험가입을 제한하는 것입니다. 실제 일부 보험사가 위험직종으로 분류된 직업뿐만 아니라 학원생과 재수생, 고시준비생까지도 실손보험 가입을 거절하는 것으로 조사됐습니다.

주요 생보사들은 60세 이하 남성무직자의 실손·재해보험 가입을 받지 않았습니다. 위험률이 높다는 이유에서입니다. 특히 일용직, 배달원 등의 직군은 실손·재해보험 등에 가입하기 어려운 것으로 파악됐습니다.

실비보험이란? 실손보험가입조건, 끼워팔기로 중복가입 피해
국감장에서 실손보험 중복가입에 대한 의원들의 질타도 쏟아졌습니다. 실손보험은 여러 보험사에 몇개를 들더라도 ‘비례보상’이 원칙인데 이를 잘 알지 못하고 중복가입해 보험료만 낭비하는 경우가 많기 때문입니다. 실손보험 중복확인은 의무사항이지만 해마다 실손보험 중복 보험료가 늘고 있습니다.

또한 실손보험 끼워팔기로 소비자가 중복 가입하는 피해가 많다는 지적도 이어졌습니다. 2013년 1월부터 실손보험 단독 판매가 가능해졌지만 업계가 끼워팔기 하면서 실제 단독형 판매율은 3%에 그친다는 지적이 이어졌으며 실손보험의 손실률이 120%나 되고 주상품인 보험상품의 손실률은 80%로 낮다 보니 보험사들이 단독형을 팔지 않고 (통합보험 등에) 끼워팔기하려는 관행이 계속되는 것이라고 꼬집는 지적이 이어졌습니다.

실비보험이란? 실손보험가입조건, 실손보험료 차등화 제안
과잉진료에 따른 실손보험료를 차등 적용해야 한다는 의견도 나왔습니다. 한 사람이 한해 도수치료 명목으로만 177건, 3891만원을 청구하는 식으로 실손보험의 과잉진료 사례가 파다하다며 “국 보험료 인상을 부추겨 소비자 부담을 높이는 구조라는 것입니다. 이에 따라 병원을 많이 찾는 소비자에게는 자기부담금 비율을 높이고 이용하지 않은 가입자에게는 보험료를 인하해줘야 한다는 것입니다.